(서식1)

지   원   서

경기도지사 귀하

본인은 경기도 도민감사관 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년      월      일       (성명)            (서명 또는 인)

분야	예시) 감사법무, 주택건축, 환경보전 등		세부 활동분야	예시) 법무행정, 인사, 건축(구조) 등		(사진)
자격구분(조례)	예시) 1(변호사), 4(민간단체 추천)		경력기간
성 명			성 별
생년월일			나 이
주 소	(자택) (직장)
연 락 처	자 택	사 무 실			휴대전화	E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
					~
					~
					~

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비 고

우대사항	여성	청년	단체‧협회 등 추천자	경기도 내 거주(근무)자

※ ‘우대사항’ 해당란에 “✔” 또는 “O” 표시 (단체․협회 등 추천자는 기관 명칭 작성)

결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
	피성년후견인			현직 국회의원 지방의회 의원, 국가 또는 지방자치단체 공무원
	파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			정당의 당원이나 정치 활동을 주된 목적으로 하는 단체의 구성원
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람			이해충돌 등 공정한 직무수행이 곤란하다고 인정되는 사람
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
	금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람			징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
	미성년자에 대한 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)			법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람
	공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람			｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

※ ‘결격사항’ 해당란(‘여’ 또는 ‘부’)에 “✔” 또는 “O” 표시

작  성  요  령

1. ‘분야’ 및 ‘세부 활동분야’ 항목은 다음의 표를 참고하여 기재합니다.

※ 여러 분야의 지원자격을 갖춘 경우 분야 및 세부 활동분야는 중복하여 기재가 가능함

분야	세부 활동분야
감사법무	법무행정, 내부통제, 감사·조사
인사노무	인사, 복무, 채용, 노무
정보기술	정보시스템, 보안, 통신, 데이터
문화체육	문화예술, 관광사업, 생활체육
회계세무	회계, 세무, 예산, 계약
농림동물	농림, 산림, 조경, 공원녹지, 축산, 동물보호
산업교통	기업, 지역경제, 일자리, 교통, 물류
여성복지	공중보건, 위생, 복지, 여성·아동·청소년
주택건축	주택정책, 부동산, 지적, 건축(구조·시공·소방 등)
도시토목	도시계획, 토목(구조·하천·도로·시공·토질 등)
산업안전	중대재해, 재난안전, 각종공사
환경보전	기후, 자원, 폐기물, 환경영향평가, 상하수도

2. ‘자격구분’은 조례에서 정하는 다음의 다섯 가지 중 하나를 택하여 기재합니다.

1. 법률, 회계, 기술, 환경, 건설, 보건 등 전문자격이 있는 사람으로서 해당분야 실무 경력이 있는 사람

2. 대학이나 공인된 연구기관에서 조교수 이상 또는 이에 상당하는 직에 있거나 있었던 사람

3. 국가 또는 지방자치단체에서 5급 상당 이상 공무원으로 있었던 사람

4. 사회적 신망이 높고 행정에 관한 식견과 경험이 있는 자로서 「비영리민간단체 지원법」에 의하여 등록된 민간단체에서 추천을 받은 사람

5. 그 밖에 도지사가 감사업무 수행에 필요한 전문성, 경험, 자질을 갖추었다고 인정하는 사람

3. ‘주소’는 현재 근무하는 직장과 거주지의 우편번호와 주소를 기재합니다.

4. ‘주요경력’은 지원분야 관련 경력, 경기도 위원회 위원 등을 기재합니다.

5. ‘학력’은 대학부터 작성하고 전공, 학위 및 졸업(수료)를 정확히 기재합니다.

6. 지원서류는 아래의 방법에 따라 이메일로 제출합니다.

1) 메일제목 : 경기도 도민감사관 지원(성명)

2) 제출서류 첨부파일(pdf) 제목 : 도민감사관 지원(성명)(해당분야)

3) 지원서(서식1~4)와 증빙서류를 한 개의 파일(pdf)로 제출

※ 서식1은 한글(hwp)파일, 서식5는 엑셀(excel)파일로 추가 제출

4) 지원서 및 개인정보동의서에는 자필 서명(또는 날인)하여 스캔파일로 제출

(서식2)

자 기 소 개 서

전문분야		성 명
성 별		생년월일

자기소개
지원동기 및 직무수행 계획

※ 1쪽으로 작성

(서식3)

추 천 서(민간단체 등)       (해당하는 경우)

추천 대상자	소속		직위		성명
추 천 사 유
위 사람을 경기도 도민감사관으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관명 : (직인) 경기도지사 귀하

※ 1쪽으로 작성

(서식4)

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

본인은 경기도 도민감사관 공개모집에 따른 본인 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년    월    일

성명           (서명 또는 날인)

경기도지사 귀하

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 경기도는 경기도 도민감사관 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직업, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력, 자격, 사진 등

도민감사관 선발 및 운영에 필요한 개인 인적 제반사항

【 개인정보 수집 목적 】

○ 경기도 도민감사관의 구성 및 운영

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 이력 정보

- 보존기간 : 2년(해촉 또는 임기만료 시 까지)

- 보존사유 : 경기도 도민감사관 구성 및 운영과 관련된 개인정보 관리

나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유

- 보존기간 : 2년(해촉 또는 임기만료 시 까지)

- 보존사유 : 경기도 도민감사관 구성 및 운영 업무 수행에 필요

【 개인정보 수집 및 이용 거부 】

○ 개인정보 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 지원서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?      □ 동의함    □ 동의하지 않음

【 제3자 제공 동의 】

○ 귀하가 제출한 개인정보는 경기도 도민감사관 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다.

- 정보 제공 범위 : 성명, 소속, 직위, 활동사진

- 정보의 이용 목적 : 경기도 도민감사관 구성 현황 공개 시 활용

- 보유 및 이용기간 : 2년(해촉시 또는 임기만료 시 까지)

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                 □ 동의함    □ 동의하지 않음