2022년 자랑스러운

여성벤처인 표창 제출서류 양식

2022. 06.

□ 자랑스러운 여성벤처기업인 표창 제출 서류

구분	서류명	비고
기본 서류	추천대상자 일반현황 1부	서식1
	신청기업 현황 1부	서식2
	공적조서 1부	서식3
	정부포상에 대한 동의서 1부	서식4
	산재보험가입 내역 1부	서식5
첨부 서류	최근 3년간(‘19년~’21년) 감사보고서, 재무제표(대차대조표, 손익계산서 포함) 1부
	사업자등록증 및 벤처기업 확인서 1부(법인의 경우 법인등기부등본 포함)
	기업소개서 1부(자유양식)
	최근 5년간(‘17년~21년) 각종 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 1부
	최근 3년간(‘19년~’21년) 수출실적증빙서류 [수출실적확인서(무역협회, 외국환은행 확인 등)] 1부	해당기업만 제출
	국내외 규격획득, 특허․실용신안, 인증 등 증빙자료 사본 1부(국제품질인증, KT, NT, EM, NET, NEP 등)	해당기업만 제출
	산재율 확인서 1부(한국산업안전보건공단에서 인터넷 발급)
	기업부설연구소 인증서 등 관련 증빙자료 1부	해당기업만 제출
	기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 1부
	대표자 사진
참고	[서식1~5] 일반/기업 현황, 공적조서, 포상동의서, 산재보험가입 내역 등은『아래한글』(A4, 맑은고딕, 12포인트)로 작성하시어 이메일 및 우편(방문) 문서로 제출 - 이메일 : kovwa@kovwa.or.kr / 우편주소 : (06247) 서울시 강남구 역삼로 165(역삼동) 해성빌딩 6층 성장협력팀 - 파일명 : ‘자랑스러운 여성벤처인 표창_신청자(신청기업명).hwp'

* 접수마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 제출시 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

□ 제출서류 Checklist

회 사 명
담 당 자	(성명/부서명/직위)
연 락 처	Tel : Fax : E-mail :

서 류 명	O	X
1. 추천대상자 일반현황 (서식 1)
2. 신청기업현황 (서식 2)
3. 공적조서 (서식 3)
4. 정부포상에 대한 동의서 (서식 4)
5. 산재보험 가입내역 (서식 5) 및 산재율 조회서(인터넷 발급)
6. 최근 3년간(2019, 2020, 2021) 감사보고서, 재무제표(대차대조표, 손익계산서)
7. 사업자등록증 및 벤처기업 확인서 1부 (법인의 경우 법인등기부등본 포함)
8. 기업소개서 1부(자유양식)
9. 최근 5년간(‘17년~21년) 각종 수상한 훈․포장 및 표창장 사본 1부
10. 최근 3년간(‘19년~’21년) 수출실적증빙서류 [수출실적확인서(무역협회, 외국환은행 확인 등)] 1부
11. 국내 외 규격획득, 특허․실용신안, 인증 등 증빙자료 (국제품질인증, KT, NT, EM, NET, NEP 등) 각 1부
12. 기업부설연구소 인증서 등 관련 증빙자료 1부
13. 기타 공적을 인정할 수 있는 증빙서류 1부
14. 대표자 사진 스캔파일

【서식 1】

추천대상자 일반현황

사진(3×4)

업체명 :

성명 :

주민등록번호 :

사업자등록번호 :

산재보험관리번호 :

주소 :                                          우편번호 :

전화번호 :

휴대폰 연락처 :

이력사항 (주요 학력 및 경력/외부활동 포함)

대표이사 학력
순번	시작일	종료일	학교명(학위)	전공	졸업여부
1	년 월 일	년 월 일	한국대학교(학사)	전자	졸업
2
3
4
5
대표이사 경력
순번	시작일	종료일	근무처(최종직위)	주요업무
1	년 월 일	년 월 일	OO기계 연구실(대리)	기계설계
2
3
4
5

주요 포상 현황(훈․포장, 표창 등)

대표이사 포상이력(상장제외)
순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용	사본
1	장관표창	산업통상자원부	12.10.5	산업발전	첨부
2	대통령표창	행정자치부	15.11.30	산업발전	첨부
3	장관상장	미래창조과학부	16.5.1	산업발전	분실
4
5

※ 이력사항 기재 시, 연월일자까지 반드시 기입 요망

【서식 2】

신청기업 사업현황

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요기술인력 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자 와의관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력
대표이사	고길동	75.02.01	본인	포항공대/ 정밀공학/석사	삼성전자 과장

□ 경영일반 현황

재무현황	구 분		2019. 12. 31	2020. 12. 31	2021. 12. 31
	자 본 총 계		천원	천원	천원
	부 채 총 계		천원	천원	천원
	계		천원	천원	천원
	유 동 자 산		천원	천원	천원
	고 정 자 산		천원	천원	천원
영업이익	구 분		19.01.01～ 19.12.31	20.01.01～ 20.12.31	21.01.01～ 21.12.31
	매 출 액	내 수	천원	천원	천원
		수 출	천원	천원	천원
		계	천원	천원	천원
	영 업 이 익		천원	천원	천원
	경 상 이 익		천원	천원	천원
	법인세비용차감전순이익		천원	천원	천원

□ 기업일반 현황

내 용	현 황	비 고
○ 상시종업원 수(최근 3년간) 및 여성 인력	총 명 / 여성 명 (‘19년) 총 명 / 여성 명 (‘20년) 총 명 / 여성 명 (‘21년)	4대 보험 적용자 기준
○ 기술개발 전담조직 활용여부 (해당사항에 체크)	공인 기업부설연구소 ( ) 공인 연구개발전담부서 ( ) 자체적인 연구조직 운영 ( ) 외부기관 의뢰 및 수시활용 ( )	한국산업기술진흥협회 등록기준
○ 기술개발 인력보유	전담인력 ( 명 )	기업부설연구소, 연구개발전담부서 등록인원
○ 연구(기술)개발비	천원(‘19년) 천원(‘20년) 천원(‘21년)
○ 공공기관 조달 납품	천원(‘19년) 천원(‘20년) 천원(‘21년)
○ 국세 성실 납부	신고 성실이행 여부 ( ) 국세 체납 여부 ( )	최근 3년 기준

□ 지적재산권 보유현황

No.	권리	명칭	소유권자	등록/출원번호	등록/ 출원일자
1	특허	유도가열 감지장치	(주)가나다	10-2001-0000007	2001.09.01
2
3
4
5

※ 권리는 특허, 실용신안 및 의장, 디자인, 인증, 프로그램 등록 등으로 구분

□ 주요주주 현황

성 명	주식 수	금 액 (백만원)	비 율 (%)	비 고
고길동	000주	000	00.00%	본인
합계			100%

※ 비고란에는 대주주와의 관계 또는 투자기관명 등 기재

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 사업내용

사업 개요	(회사가 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)
ㅇ - - ㅇ - - ㅇ - -
주요사업 현황	(현재 기업에서 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)
ㅇ - - ㅇ - - ㅇ - -

□ (계획)제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	○ 제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등
ㅇ - -
기술 현황 및 경쟁력	○ 기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교) ○ 기술인력 보유현황 : 부서명, 직위, 성명, 최종학력, 자격증(실적/증빙자료 포함) ○ 지적재산권 보유현황 : 등록된 권리만 해당 (증빙자료 별첨)
ㅇ - -
생산추진 계획	○ 개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획
ㅇ - -

※ (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 핵심 제품 한가지만 작성

【서식 3】

공 적 조 서

(1) 성 명			(한자) 高 吉 東					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		00년 개월 0일
(12)공적요지(반드시 100자 내외) ㅇ ㅇ ㅇ
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

* 학력, 경력, 포상 기록 등 칸이 모자랄 경우 칸을 추가하여 모두 기입

** 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
(24) 공 적 사 항
ㅇ - - ㅇ - - ㅇ - -

【서식 4】

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【서식 5】

산업보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	산재보험 성립번호 (관리번호)	업 종	소 재 지

산재보험 가입 내역 작성요령

○ 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

○ 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

* 온라인 확인방법 : 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기